姓 名
性 别
入党时间
预
备
期
间
考
察
鉴
定
意
见
培养考察人签名: 年 月 日
党
支
部
综
合
党支部书记签名: 年 月 日
总
审
查
党总支书记签名: 党总支盖章: 年 月 日
延 长 预 备 期 考 察 记 录
延
长
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